CPA-Anmeldeformular

Lusio Technology Pty Ltd

ABN 27 622 092 479

Suite 205, 15 Belvoir Street

SURRY HILLS NSW 2010

AUSTRALIEN

Lusio-Konto:

Um sich bei den Lusio-Spielen und dem Hub anzumelden, benötigen Sie ein Konto. Wir werden die unten stehende E-Mail verwenden, um es für Sie zu erstellen.

E-Mail E-Mail Abonnementtyp

Hauptkontaktinformationen:

Admin-Name

Clinet-Name

Telefonnummer

Client-Name

Adresse

LusioMATE-Spielerinformationen:

Spielername

Spieler Geburtsdatum

Spielertelefon

Details zum Physiotherapeuten (falls verfügbar):

Physio-Name

Physio Nachname

Physio-Firmenname

Physio-Telefon

Physio-E-Mail

Angaben zum Ergotherapeuten (falls vorhanden):

OT-Name

Name des OT-Unternehmens

OT-Telefon

Kundenname

NDIS-Informationen (falls zutreffend):

Wenn Sie die Kosten für LusioMATE vom NDIS geltend machen möchten, geben Sie bitte die folgenden Informationen an:

Kundenname NDIS-Nummer

Wie hast du Lusio gefunden?

Wie hast du uns gefunden

Irgendwelche zusätzlichen Wünsche?

Benötigen Sie weitere Informationen? Überprüfen Sie das NDIS-Infoblatt Hier oder laden Sie es herunter Hier .